Formulaire sur la qualité du sommeil CSDM • La clinique du sommeil

Nom *

First

Last

Date de naissance *

Date du début de l'examen *

À quelle heure vous êtes-vous couché? *

À quelle heure vous êtes-vous levé? *

À combien de reprise vous êtes-vous réveillé? *

Vous êtes-vous levé durant nuit? *

À quelle heure et combien de temps

Avez-vous l'impression que votre sommeil a été réparateur? *

Quels médicaments avez-vous pris à l'heure du souper?

Quels médicaments avez-vous pris à l'heure du coucher?

Est-ce que la nuit dernière peut représenter vos nuits habituelles? *

Commentaire ou message

Date à laquelle j'ai répondu au questionnaire *

Autorisation *

Le questionnaire sur la qualité du sommeil est rempli dans le cadre des soins qui seront faits. Il est protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé à votre dossier et seuls les inhalothérapeutes et son personnel y ont accès. J’ai rempli ce questionnaire au meilleur de ma connaissance.