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AVC
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Hypertension artérielle
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Céphalée matinale
Céphalée
Diaphorèse nocturne
Difficulté de concentration
Épuisement
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Insomnie
Irritabilité
Nycturie
Problème de libido
Ronchopathie
Sommeil agité
Sommeil non réparateur
Somnolence diurne
Troubles de la mémoire
Autres
Autres détails
Symptômes impatience aux jambes
Picotements, fourmillements, élancements a/n des jambes
Mouvement des jambes la nuit
Aucun
Autres
Autres détails
Symptômes narcolepsie
Il est arrivé au pt de voir des animaux ou des personnages imaginaires, d’entendre des sons ou des voix au moment de s’endormir (alors qu’il était encore éveillé).
Il est arrivé au pt de se sentir incapable de bouger pendant quelques secondes au moment de s’endormir ou au réveil, comme si il étais paralysé.
Il est arrivé au pt de ressentir une brève diminution de sa force musculaire lors d’une émotion telle que le rire, la colère ou la surprise.
Aucun
Autres
Autres détails
Ronflement: Est-ce que vous ronflez assez fort pour être entendu à travers une porte fermée
Oui
Non
Fatigue: Est-ce que vous vous sentez fatigué ou somnolent durant la journée
Oui
Non
Témoignage: Est-ce que quelqu'un vous a déjà dit que arrêtiez de respirer durant votre sommeil
Oui
Non
Pression artérielle: Est-ce que vous faites ou avez un traitement pour l'hypertension
Oui
Non
Pression artérielle: Est-ce que vous faites ou avez un traitement pour l'hypertension (copier)
Oui
Non
IMC: Est-ce que l'indice de masse corporelle est de 35 ou plus
Oui
Non
Âge: Est-ce que vous êtes âgé de plus de 50 ans
Oui
Non
Cou: Est-ce que votre cou est plus grand que 40 cm
Oui
Non
Genre: Est-ce que vous êtes un homme
Oui
Non
Total du STOP-BANG sur 8
Valeur sélectionnée :
0
Haut risque de faire de l'apnée du sommeil, car 3 sur 8 ou plus
Oui
Non
Circonférence du cou
Indiquez l’unité de mesure
CCA
B. + 3 cm si ronfleur
C. + 3 cm si apnée observée
D. + 4 cm si hypertension
Ne rien inscrire si inconnu
Échelle de somnolence d'Epworth
0 = aucun risque 1 = risque faible 2 = Risque modéré 3 = Risque élevé
Lire en position assise
0 Aucun
1 Risque Faible
2 Risque Modéré
3 Risque Élevé
Regarder la Télévision
0 Aucun
1 Risque Faible
2 Risque Modéré
3 Risque Élevé
Assis inactif dans un lieu public
0 Aucun
1 Risque Faible
2 Risque Modéré
3 Risque Élevé
Assis en tant que passager dans un véhicule pour une période d'une heure sans arrêt
0 Aucun
1 Risque Faible
2 Risque Modéré
3 Risque Élevé
Étendu lorsque les circonstances le permettent
0 Aucun
1 Risque Faible
2 Risque Modéré
3 Risque Élevé
Assis à parler avec quelqu'un
0 Aucun
1 Risque Faible
2 Risque Modéré
3 Risque Élevé
Assis après un repas
0 Aucun
1 Risque Faible
2 Risque Modéré
3 Risque Élevé
Dans une voiture arrêté à un feu de circulation
0 Aucun
1 Risque Faible
2 Risque Modéré
3 Risque Élevé
Total de l'échelle d'Epworth
Résultat de l'échelle d'Epworth
0 à 10: Somnolence Normal
11 à 14: Somnolence faible
15 à 17: Somnolence modérée
16 et plus: Somnolence sévère
Commentaires
Inhalothérapeute
Jennifer Mailhot-Côté, inh. 16144
Sara-Jade Huot, inh. 14127
Venise Cyr, inh. RPSGT 81096
Daphnée Courchesne, inh. 14209
Noémie Chassé, inh. 15154
Marie-Pier Nadeau, inh. 13164
Stéphanie Pitre, inh.
Emmanuelle Paré, inh. 06158
Sébastien Isabelle, inh. 06139
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