Questionnaire santé clinique Laurentides • La clinique du sommeil

Votre nom *

Prénom

Nom

Genre *

Adresse *

Adresse 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

Code postal

Pays

Téléphone *

E-mail *

Préférence pour les contacts

Courriel
Téléphone

Numéro d'Assurance Maladie *

Date d'expiration de votre carte d'Assurance Maladie *

Assurance collective?

Oui
Non

Nom de votre compagnie d'assurance collective

Nom du médecin traitant votre apnée du sommeil

L'endroit où votre médecin traitant votre apnée du sommeil pratique

Nom de votre médecin de famille

L'endroit où pratique votre médecin de famille

Télécharger votre prescription

Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 2 fichiers.

PDF,JPEG,JPG,PNG

Comment avez-vous entendu parler de nous? *

Vous possédez un appareil d'apnée du sommeil depuis *

Je ne possède pas d’appareil
Moins de deux (2) ans
Deux (2) à cinq (5) ans
Cinq (5) ans et plus

Avez-vous été diagnostiqué d'une condition médicale suivante

Autre condition médicale diagnostiqué

Avez-vous un dentier ou un partiel?

Oui
Non

Commentaires

Cases à cocher *

J’ai rempli ce questionnaire au meilleur de mes connaissances.

Le questionnaire santé est rempli dans le cadre des soins qui seront faits. Il protégé par la loi et le secret professionnel. Il est conservé à votre dossier et seuls les inhalothérapeutes et son personnel y ont accès. Le patient y a aussi droit d’accès et de rectification.