Suivi annuel • La clinique du sommeil

Nom *

Prénom

Nom

Date / Heure de rendez-vous *

Date

Heure

Année de fabrication

Modèle d'appareil

Rx (cmH20)

Type de masque

Modèle de masque

Grandeur de masque

Lecture du rapport d'observance

Pression 90 ou 95% (cmH20)

Fuites

LPM
%

IAH

Ronflements

Utilisation moyenne en heure

Ex: 7h30

Jours d'utilisation plus grand ou = à 4 heures (%)

Jours d'utilisation de l'appareil (jours)

Ex: 360/365

Anamnèse générale

Autres

Questions en lien avec le traitement

Autres

Questions en lien avec l'appareil

Coussin jauni? Usure des velcros? Perte d’élasticité de la courroie? Ramollissement du coussin? Irritation / rougeur? Réajustement fréquent? Opacité du tuyau? Trous dans le tuyau? Détachement facile du tuyau? Valve expiratoire P10 (noir)? Calcaire dans le bac d’eau?

Autres

Intention face au changement de son matériel

Exemple: -renouvellement trio Wisp en ligne -renouvellement trop Wisp en ramassage

Notes supplémentaires

Inhalothérapeute *

Courriel *